41岁高龄合并子宫内膜异位症做试管婴儿

患者，女性，41岁，因“原发性不孕4年”就诊。既往诊断为子宫内膜异位症（内异症）、子宫肌瘤，右侧卵巢巧克力囊肿（巧囊）。阴超发现双侧卵巢的基础卵泡数总共仅5-6个。患者晚婚，生育意愿强烈，但面临高龄、卵巢功能减退及内异症等多重生育障碍。

初诊评估

初次接诊时，患者的病情让我倍感压力。41岁的高龄、内异症、巧囊以及卵巢储备功能低下，这些因素叠加在一起，使得自然妊娠的概率极低。内异症不仅影响卵子质量，还可能导致盆腔粘连、子宫内膜容受性下降，进一步增加妊娠难度。而巧囊的存在也可能对卵巢功能造成持续性损害。面对这样的病例，我深知这是一场艰难的“持久战”。

治疗策略

考虑到患者的年龄和卵巢功能，担心她对促排卵药物的应答差，决定采用拮抗剂方案进行促排卵治疗。拮抗剂方案的优势是尤其适用于高龄或卵巢储备功能较差的人群、对垂体没有长期抑制作用、治疗周期短、灵活性强，进而降低治疗成本。然而，患者的卵巢储备功能低下，意味着每次促排可能获得的卵子数量有限，且高龄人群很可能存在卵子质量老化。

第1次试管：希望与失望

2021年8月，患者首次进入试管周期。经过12天的促排卵治疗，获卵6枚，卵泡输出率（促排卵效能）几乎百分百，IVF受精4枚。胚胎质量较差，全是IV级胚胎且碎片率高达20-30%。经过和患者的充分知情沟通后，我依照患者意愿选择新鲜移植1枚第2天的分裂期胚胎，其余胚胎全部养囊。首次移植以失败告终，养囊也全军覆没。

第二次试管：再次尝试

2021年11月，患者进行第2次卵巢刺激。由于患者在此前接受了生活方式调整，包括：运动减重、睡眠管理、饮食结构改善等，使她的机体状态和生殖机能出现了向好趋势。月经期基础窦卵泡上升至8个，经过妥当的控制性超促排卵后获卵12枚，IVF受精9枚，最终获得3枚可用胚胎（均为II级胚胎、碎片率5-15%不等）。新鲜移植2枚第2天胚胎（均为：4细胞II级5%碎片）后，患者仍未成功妊娠。

宫腔镜检查：发现问题

虽然在2次促排卵过程中，超声监测显示患者的内膜形态和厚度均处于理想范围，但以第2次新鲜移植的胚胎数量和质量来看，本应有较高的成功几率。然而，2次移植均以失败告终，这让我开始怀疑患者的宫腔环境可能存在潜在异常。因此，我建议患者进行宫腔镜探查以明确病因。果不其然，宫腔镜检查发现了宫腔粘连、子宫内膜炎及子宫内膜息肉，随即为患者实施了宫腔粘连松解术+内膜息肉摘除术。宫腔环境的显著改善为后续胚胎移植奠定了重要基础，也为成功妊娠带来了新的希望。

第三次试管：调整方案

这位患者在宫腔镜术后展现出了极高的依从性和自律精神，严格遵循我的建议，始终坚持调整生活方式，从饮食、运动到作息都进行了科学的管理。她的坚持和毅力令我倍感欣慰，可以说是我接诊过的患者中配合度最高、自我管理能力最突出的一位。这种高度的自律和积极配合不仅为后续治疗的成功奠定了坚实的基础，也让我看到了希望的曙光！

2022年8月，考虑到患者既往的宫腔异常病史及卵巢状态，我为她调整了促排方案，采用黄体期长效长方案进行卵巢刺激。此次治疗共获卵11枚，IVF受精10枚，最终成功获得4枚优质胚胎。2022年9月1日，我为她新鲜移植了2枚胚胎（7II15+7II10）。14天后，验血结果显示HCG 561mIU/L、P 78ng/ml，提示妊娠成功！2022年10月12日，阴超检查确认宫内单活胎（如孕57天）。2023年5月，患者顺利分娩了一个健康可爱的女宝宝。

产后50天左右，患者夫妻双方及父母特意返院报喜，还专程来看望我。那一刻，看到他们脸上洋溢的幸福笑容，我感到无比欣慰和自豪。这种成就感和喜悦，是任何其他事情都无法比拟的。作为一名医生，能够见证并参与这样一个充满希望与幸福的故事，是我职业生涯中最珍贵的回忆之一。

点评

这位41岁女性患者的病例存在高龄、盆腔及卵巢子宫内膜异位症（内异症）、卵巢功能减退、反复胚胎质量差及宫腔异常等多重生育障碍的复杂性和挑战性。通过3次试管婴儿治疗，结合宫腔镜手术和个体化的促排卵方案，最终成功妊娠并顺利分娩。以下是医疗角度的关键点总结：

个体化治疗策略：

· 患者一开始存在腹型肥胖，我始终坚持督促她控制体重、增肌减脂。

· 针对患者病情特点，我采用了拮抗剂方案和黄体期长效长方案，灵活调整促排卵策略，以最大化卵子获取率和胚胎数量。

· 通过宫腔镜检查发现并解决了宫腔粘连、子宫内膜息肉和子宫内膜炎等问题，显著改善了宫腔环境及子宫内膜容受态，为胚胎着床创造了有利条件。

· 结合生殖医学、妇科手术及生活方式管理，体现了多学科协作在复杂不孕症治疗中的重要性。

患者依从性与自我管理：

· 患者严格遵循医嘱，积极调整生活方式（如运动、饮食、睡眠），显著改善了机体状态和生殖机能，为治疗成功提供了重要支持。

我对治疗方向的持续优化与调整：

· 每次治疗失败后，我都会进行复盘，逐一找多人进行讨论并及时分析原因、调整方案，我始终希望让患者少走弯路。

最后可以说，不孕夫妇一旦踏上试管婴儿的治疗之路，医患双方必须建立高度的信任关系，积极协作，共同朝着同一个目标努力。对于病情复杂、治疗难度较大的夫妇而言，良好的依从性尤为重要，同时医生也需要高度重视患者的心理支持与个性化关怀。简而言之，积极配合医生治疗的患者，尽管过程可能充满波折，但绝大多数最终都能获得良好的临床结局；而那些与医生意见相左、不遵医嘱的患者，往往难以取得理想的治疗效果。

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